C. de la Salud

lunes, 1 de junio de 2015

MÉTODO CLÍNICO VIDEO EDUCATIVO

Historia clínica de una paciente que se hospitaliza.

Fecha: _23_ / ___enero______ / ____2015_. (Acordarse siempre de señalar la fecha en que se efectúa la Historia Clínica; a veces, incluso, conviene indicar la hora).

Sra. Amanda Garfias Granados
50 años.
Labores de casa.
Vive con su marido.
Isapre: La Segura.

Motivo de la hospitalización: mal control de su diabetes mellitus.

Anamnesis próxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada con régimen (que sigue en forma irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde hace unos dos a tres meses presenta polidipsia, poliuria y ha bajado de peso. Las veces que se ha controlado la glicemia, ha estado sobre 200 mg/dL. Desde tres días atrás comenzó a notar disuria dolorosa y poliaquiuria. También ha sentido un dolor sordo ubicado en la región lumbar derecha y cree haber tenido fiebre, pero no se la ha registrado. La orina la ha notado más fuerte de olor.

Antecedentes:

a) Mórbidos:

-Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 10 años atrás. Se trata con régimen e hipoglicemiantes orales.
-Hipertensión arterial de 8 años de evolución.
-Varios episodios de infecciones urinarias bajas.

b) Ginecoobstétricos: Menopausia a los 52 años. Tuvo 2 hijos de término, uno de los cuales pesó 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecológicos ni mamografías en los últimos años.

(Nota: se puede omitir información como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a influir en el análisis de su problema más reciente)

c) Hábitos:

-Tabaquismo: fumó un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 años. Dejó de fumar 10 años atrás.
-Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.

d) Medicamentos:

-Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida).
-Lisinopril 5 mg (1 tableta en la mañana)

e) Alergias: dice no tener alergias.

f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. Tiene dos hijos casados. Desempeña labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno.

g) Antecedentes familiares: su padre y una tía fueron diabéticos; su madre fue hipertensa.

h) Inmunizaciones: las de la infancia.

Revisión por sistemas: no ha tenido tos, disnea ni dolores precordiales. Habitualmente tiende a ser algo constipada.

(Nota: la revisión por sistemas está dirigida a buscar otros síntomas. Sólo se anotan los hallazgos importantes que no forman parte de la anamnesis ni los antecedentes. En esta parte de la historia clínica no se deben repetir síntomas que ya fueron mencionados en las otras secciones).

Comentario:

La información se ha presentado de acuerdo al esquema sugerido.

Al presentar los síntomas, se mencionan en la secuencia temporal en que se presentan, pero se tienden a agrupan según el sistema comprometido o algún síndrome que los relaciona (por ejemplo, “polidipsia, poliuria, y baja de peso” como manifestación de una diabetes descompensada). Aunque se ordene un poco la información, los hechos mismos no deben ser alterados.

Con la información recogida, se puede plantear que se trata de una mujer mayor, portadora de una diabetes mellitus del adulto e hipertensión arterial, que se controla mal y que ingresa con una infección urinaria.

Las buenas historias clínicas contienen la información que es importante. Deben ser fáciles de leer y entender y, finalmente, permiten plantear las hipótesis diagnósticas correspondientes.

Mientras más práctica se tiene y mejores son los conocimientos sobre las enfermedades, las historias clínicas son cada vez mejores. Se distingue mejor lo importante de lo superfluo, se agrupan los síntomas en mejor forma y se hacen interrogatorios más dirigidos y eficientes.

EL MÉTODO CLÍNICO

El método clínico es una forma de pensamiento aplicada al individuo sano o enfermo con el objeto de establecer un diagnóstico y, en caso de enfermedad, fundamentar un pronóstico e instituir un tratamiento para que el individuo pueda recuperar su salud. El diagnóstico es la identificación de la enfermedad con base en los signos y síntomas; el pronóstico se refiere al juicio más o menos hipotético acerca de la evolución y terminación probable de la enfermedad; el tratamiento, que recibe el nombre de terapéutica, puede ser físico, psíquico, farmacológico, quirúrgico o la combinación de ellos.

Cuando el individuo lucha para restablecer el equilibrio cambian sus funciones y luego puede modificarse su estructura. Las manifestaciones reveladoras del estado de lucha del organismo ante las agresiones se conocen con el nombre de síntomas y signos, y pueden indicar alteración funcional o anatómica. El síntoma es subjetivo, el paciente dice lo que siente; en cambio, el signo es objetivo, el médico lo reconoce. Varios síntomas, signos, o ambos, se pueden presentar estrechamente unidos constituyendo un síndrome. Emitir un diagnóstico requiere dominar la anatomía y la fisiología normales, pues de lo contrario es imposible saber cuándo está alterado algún órgano.

Los métodos, los procedimientos, las técnicas o los recursos que utiliza el método clínico son, básicamente, el interrogatorio, la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación, que se complementan con los exámenes de laboratorio y de gabinete cuando es necesario.

EXAMEN GENERAL DE ORINA

INFORMACIÓN BUSCADA RESULTADOS VALORES NORMALES

COLOR amarillo amarillo

ASPECTO turbio turbio

DENSIDAD 1.015 1.010 a 1.025

PH 7.0 6.0 (varia dependiendo la dieta)

GLUCOSA negativo mg/dl menor a 50

PROTEÍNAS 15 (trazas) mg/dl negativo

BILIRRUBINA negativo mg/dl negativo

HEMOGLOBINA 0.03 mg/dl negativo

CETONA negativo mg/dl negativo

NITRITOS negativo mg/dl negativo

LEUCOCITOS 500 mg/dl negativo

jueves, 21 de mayo de 2015

CARACTERÍSTICAS DE UNA BUENA ALIMENTACIÓN

LA BUENA ALIMENTACIÓN

SUFICIENTE

COMPLETA

EQUILIBRADA

ADECUADA

VARIADA

HIGIÉNICA O INOCUA

Tiene que ser sufi ciente en cantidad y calidad. Desde el

Esto signifi ca que debe contener alimentos de todos los

Cerca de 60 a 70% del contenido energético debe provenir

Debe estar de acuerdo con la edad, el sexo, la constitución

Signifi ca que debe estar integrada por la mayor variedad

Los alimentos deben prepararse con las manos limpias

punto de vista energético debe tener la cantidad sufi ciente

grupos.

de hidratos de carbono, básicamente de polisacáridos;

física, el estado fi siológico, la actividad y el clima;

de los grupos de alimentos.

y los utensilios bien lavados; y los alimentos que se

de calorías; es decir, la persona que realiza poca actividad

de 10 a 15% de proteínas y de 20 a 25% de grasas. Es

en caso necesario, adecuarse al estado patológico; por

ingieren crudos, como frutas y verduras, deben desinfectarse

deberá ingerir menos calorías, y que a mayor actividad

muy importante tener cuidado de que no haya más de

ejemplo, si hay diabetes o hipertensión arterial.

debido a que frecuentemente las verduras son

necesitará mayor cantidad de éstas. Se considera que un

una tercera parte de ácidos grasos saturados y no más

La nutrición del niño requiere vigilarse desde que se

regadas con aguas negras; por ello, se lavan hoja por

adulto normal necesita de 2 a 3 mil calorías por día.

de 300 mg de colesterol; además, debe ser baja en sodio

encuentra en el seno materno; la madre debe aumentar

hoja bajo el chorro del agua de la llave y después se

y alta en fi bras dietéticas.

un poco la ingestión de calorías y consumir alimentos

dejan en un recipiente que contenga agua limpia y algunas

nutritivos, pero no tiene que comer por dos personas.

gotas de yodo como germicida. Los alimentos deben

Durante la lactancia es conveniente aumentar la ingestión

estar frescos o bien conservados; la refrigeración disminuye

de leche, carne, huevo, vegetales y frutas.

la acción de los agentes que producen la fermentación

La lactancia materna tiene ventajas sobre la artifi cial

y la putrefacción, pero como no los destruye, una

porque ofrece protección al niño y permite el acercamiento

vez que se sacan del refrigerador se deben consumir de

afectivo entre la madre y el hijo. La leche materna

inmediato. Otras formas de conservar los alimentos son

siempre está a la temperatura ideal, es más fácil de

el enlatado y el envasado (pero hay que tener cuidado,

digerir, estéril y no tiene costo adicional.

pues si no se conservan bien, estos alimentos pueden

A pesar de que desde hace años se consideraba que

producir una enfermedad llamada botulismo); también

al mes de edad la leche ya no era sufi ciente, por lo que

conservan los alimentos la ebullición, la desecación, el

se debía llevar a cabo la ablactación –que consiste en

salado, el ahumado y el enchilado.

dar al niño otro tipo de alimento además de la leche–,

Los alimentos se deben preparar adecuadamente;

en la actualidad se recomienda iniciarla a partir del

por ejemplo, las carnes de cerdo y de res se deben cocer

cuarto mes, cuando el niño pese 6 kg, aproximadamente,

bien porque pueden estar parasitadas.

debido a que se han detectado problemas alérgicos;

El horario debe ser fi jo, la masticación correcta y

los cítricos y el huevo se administran después del año de

adecuada y, en cuanto al estado emocional, hay que evitar

edad, por lo que es conveniente que la madre reciba las

las preocupaciones y los disgustos a la hora de tomar

indicaciones por parte del pediatra. Conforme se introducen

los alimentos porque pueden inhibir el apetito y los

nuevos alimentos se disminuye el número de

procesos digestivos.

comidas, para que al año de edad el niño se pueda integrar

a las comidas familiares.

Los preescolares y escolares llegan a tener problemas

nutricios porque la madre no les da la atención

adecuada, el saneamiento del medio es defi ciente, tienen

alguna enfermedad o eligen sus propios alimentos,

que en muchas ocasiones son inadecuados. La actitud

que adopten los padres hacia los hijos también es de

gran importancia.

Las personas que llevan una vida sedentaria necesitan

ingerir menos calorías frente a las que realizan actividad

física intensa, y las que habitan regiones con

climas cálidos requieren mayor cantidad de líquidos

GLOSARIO

GLOSARIO

Alimentación: es la acción voluntaria por medio de la cual el individuo ingiere comestibles. La alimentación varía según la cultura, la situación económica, el gusto y el estado de ánimo.

Nutrición: es el conjunto de procesos químicos que realiza el organismo digiriendo, absorbiendo y utilizando los nutrimentos contenidos en los alimentos

Nutriente: es una sustancia química que contienen los alimentos y que el organismo utiliza para la formación de nuevos tejidos durante el crecimiento, para reemplazar los tejidos que se desgastan o destruyen, para la reproducción y como fuente de energía para llenar las necesidades clóricas del organismo.

Metabolismo: es el conjunto de procesos químicos que ocurre en los Tejidos, y tiene dos aspectos: anabolismo y catabolismo. El anabolismo es la suma de los procesos que intervienen en la construcción o asimilación, y el catabolismo comprende los procesos de des asimilación.

Dieta: es el conjunto de alimentos y platillos que se consumen cada día. Una dieta recomendable debe ser suficiente, completa, equilibrada y adecuada.

Carbohidratos: se constituyen de carbono, hidrógeno y oxígeno; pueden presentarse en forma de polisacáridos (almidones), disacáridos o monosacáridos, que se desdoblan en el tracto digestivo hasta formar glucosa, que es la fuente de energía por excelencia. Los hidratos de carbono proporcionan la energía y el calor necesarios para realizar las actividades corporales.

Lípidos: grupo heterogéneo de sustancias orgánicas que se encuentran en los organismos vivos. Los lípidos están formados por carbono, hidrógeno y oxígeno, aunque en proporciones distintas a como estos componentes aparecen en los azúcares. Se distinguen de otros tipos de compuestos orgánicos porque no son solubles en agua (hidrosolubles) sino en disolventes orgánicos (alcohol, éter).

Proteína: Las proteínas son un grupo de compuestos orgánicos que, además de carbono, tienen oxígeno, hidrógeno y nitrógeno. Las proteínas se encuentran en las plantas, los animales y los microorganismos. Las proteínas están formadas por la unión de otras moléculas más pequeñas, llamadas aminoácidos. Además, algunas proteínas contienen también otros componentes como hidratos de carbono y lípidos.

Vitaminas: Estas sustancias actúan como coenzimas; es decir, ayudan a las enzimas a dirigir y controlar las reacciones químicas necesarias para la utilización adecuada de los nutrimentos, no producen energía ni forman tejidos. Pueden ser hidrosolubles y liposolubles. Las hidrosolubles se disuelven en agua y son el complejo B y la vitamina C. Las liposolubles son solubles en grasa y son la A, D, E y K.

Minerales Estas sustancias inorgánicas sirven para que el organismo lleve a cabo sus funciones. Los esenciales para la vida son calcio, fósforo, sodio, cloro, potasio, magnesio, hierro, yodo, zinc y oxígeno.