MÉTODO CLÍNICO VIDEO EDUCATIVO

 Historia clínica de una paciente que se hospitaliza.

Fecha: _23_ / ___enero______ / ____2015_. (Acordarse siempre de señalar la fecha en que se efectúa la Historia Clínica; a veces, incluso, conviene indicar la hora).

Sra. Amanda Garfias Granados
50 años.
Labores de casa.
Vive con su marido.
Isapre: La Segura.

Motivo de la hospitalización: mal control de su diabetes mellitus.

Anamnesis próxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada con régimen (que sigue en forma irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde hace unos dos a tres meses presenta polidipsia, poliuria y ha bajado de peso. Las veces que se ha controlado la glicemia, ha estado sobre 200 mg/dL. Desde tres días atrás comenzó a notar disuria dolorosa y poliaquiuria. También ha sentido un dolor sordo ubicado en la región lumbar derecha y cree haber tenido fiebre, pero no se la ha registrado. La orina la ha notado más fuerte de olor.

Antecedentes:

a) Mórbidos:

-Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 10 años atrás. Se trata con régimen e hipoglicemiantes orales.
-Hipertensión arterial de 8 años de evolución.
-Varios episodios de infecciones urinarias bajas.

b) Ginecoobstétricos: Menopausia a los 52 años. Tuvo 2 hijos de término, uno de los cuales pesó 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecológicos ni mamografías en los últimos años.

(Nota: se puede omitir información como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a influir en el análisis de su problema más reciente)

c) Hábitos:

-Tabaquismo: fumó un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 años. Dejó de fumar 10 años atrás.
-Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.

d) Medicamentos:

-Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida).
-Lisinopril 5 mg (1 tableta en la mañana)

e) Alergias: dice no tener alergias.

f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. Tiene dos hijos casados. Desempeña labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno.

g) Antecedentes familiares: su padre y una tía fueron diabéticos; su madre fue hipertensa.

h) Inmunizaciones: las de la infancia.

Revisión por sistemas: no ha tenido tos, disnea ni dolores precordiales. Habitualmente tiende a ser algo constipada.

(Nota: la revisión por sistemas está dirigida a buscar otros síntomas. Sólo se anotan los hallazgos importantes que no forman parte de la anamnesis ni los antecedentes. En esta parte de la historia clínica no se deben repetir síntomas que ya fueron mencionados en las otras secciones).

Comentario:

La información se ha presentado de acuerdo al esquema sugerido.

Al presentar los síntomas, se mencionan en la secuencia temporal en que se presentan, pero se tienden a agrupan según el sistema comprometido o algún síndrome que los relaciona (por ejemplo, “polidipsia, poliuria, y baja de peso” como manifestación de una diabetes descompensada). Aunque se ordene un poco la información, los hechos mismos no deben ser alterados.

Con la información recogida, se puede plantear que se trata de una mujer mayor, portadora de una diabetes mellitus del adulto e hipertensión arterial, que se controla mal y que ingresa con una infección urinaria.

Las buenas historias clínicas contienen la información que es importante. Deben ser fáciles de leer y entender y, finalmente, permiten plantear las hipótesis diagnósticas correspondientes.

Mientras más práctica se tiene y mejores son los conocimientos sobre las enfermedades, las historias clínicas son cada vez mejores. Se distingue mejor lo importante de lo superfluo, se agrupan los síntomas en mejor forma y se hacen interrogatorios más dirigidos y eficientes.

EL MÉTODO CLÍNICO

El método clínico es una forma de pensamiento aplicada al individuo sano o enfermo con el objeto de establecer un diagnóstico y, en caso de enfermedad, fundamentar un pronóstico e instituir un tratamiento para que el individuo pueda recuperar su salud. El diagnóstico es la identificación de la enfermedad con base en los signos y síntomas; el pronóstico se refiere al juicio más o menos hipotético acerca de la evolución y terminación probable de la enfermedad; el tratamiento, que recibe el nombre de terapéutica, puede ser físico, psíquico, farmacológico, quirúrgico o la combinación de ellos.

Cuando el individuo lucha para restablecer el equilibrio cambian sus funciones y luego puede modificarse su estructura. Las manifestaciones reveladoras del estado de lucha del organismo ante las agresiones se conocen con el nombre de síntomas y signos, y pueden indicar alteración funcional o anatómica. El síntoma es subjetivo, el paciente dice lo que siente; en cambio, el signo es objetivo, el médico lo reconoce. Varios síntomas, signos, o ambos, se pueden presentar estrechamente unidos constituyendo un síndrome. Emitir un diagnóstico requiere dominar la anatomía y la fisiología normales, pues de lo contrario es imposible saber cuándo está alterado algún órgano.

Los métodos, los procedimientos, las técnicas o los recursos que utiliza el método clínico son, básicamente, el interrogatorio, la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación, que se complementan con los exámenes de laboratorio y de gabinete cuando es necesario.

EXAMEN GENERAL DE ORINA

INFORMACIÓN BUSCADA                                  RESULTADOS                                            VALORES NORMALES

COLOR                                                                                         amarillo                                                                                                       amarillo

ASPECTO                                                                                    turbio                                                                                                       turbio

DENSIDAD                                                                                  1.015                                                                                1.010 a 1.025

PH                                                                                                 7.0                                                                                     6.0 (varia dependiendo la dieta)

GLUCOSA                                                                                   negativo mg/dl                                                                                                       menor a 50

PROTEÍNAS                                                                                15 (trazas) mg/dl                                                                                                       negativo

BILIRRUBINA                                                                             negativo mg/dl                                                                                                       negativo

HEMOGLOBINA                                                                         0.03 mg/dl                                                                                                       negativo

CETONA                                                                                      negativo mg/dl                                                                                                       negativo

NITRITOS                                                                                     negativo mg/dl                                                                                                       negativo

LEUCOCITOS                                                                             500 mg/dl                                                                                                       negativo